tugas manajemen resiko

PERBEDAAN ASURANSI SWASTA DENGAN ASURANSI PEMERINTAH

ASURANSI	SOSIAL/WAJIB (PEMERINTAH)	KOMERSIAL/SUKARELA (SWASTA)
Sifat gotong royong antar golongan	Tua muda , kaya-miskin, sehat-sakit	Sehat-sakit
Premi	Not risk related biasanya % terhdp gaji upah	Risk related biasanya dlm jml hrg tertentu
Paket	Sama untuk seluruh peserta	Bervariasi sesuai pilihan
Keadilan /equity	Egaliter,social	Liberter, individual
Pilihan BA/ Asuradur	Biasanya tidak ada/ terlalu kecil	Luas / banyak pilihan
Pilihan Provider/PPK	Umumnya sangat luas  pd managed care pilihan terbatas	Pd model tradisional umumnya sangat luas Pd managed care pilihan terbatas
Kemampuan pengendalian biaya	Sangat tinggi	Sangat rendah
Kompetisi BA/ Asuradur	Umumnya kecil/ rendah	Umumnya tinggi
Respon pelayanan medis	Pemenuhan kebutuhan medis (needs)	Pemenuhan permintaan medis (Demand )
BA/ asuradur	Pemerintah atau quasi pemerintah bersifat nirlaba/ not for profit	Bebas /pemerintah atau swasta Bersifat pencari nirlaba ( for profit)
Pembayaran PPK	Bervariasi dari kapitasi s/d free for services	Bervariasi dari kapitasi s/d free for services

Perbedaan lain  asuransi social/ wajib ( pemerintah ) dengan asuransi komersial/ sukarela (swasta)

A.          ASURANSI KOMERSIAL

1.      Kepersertaan bersifat sukarela

Kalau asuransi komersial, peserta masuknya secara sukarela karena ingin terlindungi,

2.      Profit

Menurut Dinna, asuransi komersial itu prinsipnya menggunakan sistem balik modal dengan mencari keuntungan bagi perusahaan. "Dana asuransi pada perusahaan asuransi komersial (swasta) dipakai untuk pengembangan perusahaan.

3.     Manfaat sesuai dengan premi yang dibayarkan

Selain tidak semua manfaat ditanggung oleh asuransi komersial, Dinna mengatakan, premi yang dihitung juga disesuaikan dengan prevalensi sakit, usia, jenis penyakit, jenis kelamin dan sebagainya. Jadi semakin sakit atau semakin tua karena banyak risiko penyakit, maka makin tinggi pula biaya yang harus dikeluarkan untu premi.

B.              Asuransi Sosial

1.     Kepersertaan  bersifat wajib untuk semua penduduk (bersifat universal coverage) dan relatif dapat menekan peningkatan biaya pelayanan kesehatan

Sesuai undang-undang Nomor 24 tahun 2011 tentang BPJS, program JKN adalah sebuah asuransi sosial yang diamanatkan dalam pasal 1 angka 3 Undang-undang nomor 40/2004 tentang SJSN yang menyatakan bahwa asuransi sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta  dan anggota keluarganya.

2.     Non-profit

Dinna menerangkan, dalam sistem JKN tidak ada perbedaan premi. Berbeda dengan asuransi komersial, manfaat JKN tentu lebih baik dibandingkan asuransi komersial. "Selain premi lebih rendah juga lebih banyak manfaat. untuk dana yang masuk, uangnya harus berputar untuk kepentingan masyarakat juga dan semuanya dikelola oleh badan pemerintah yaitu BPJS".

Tidak seperti Amerika yang dikelola badan swasta, nantinya JKN akan dikelola oleh BPJS. Meskipun bukan BUMN, tapi ini adalah badan layanan publik. Jadi langsung diawasi oleh presiden serta OJK (Otoritas Jasa Keuangan), sehingga pemerintah bisa nego dengan farmasi atau rumah sakit. Bayangkan jika semua dikelola swasta seperti di Amerika, tentu semua biaya akan mahal karena nggak ada negoisasi.

3.     Manfaat komprehensif

Meskipun hampir semua layanan kesehatan yang tidak bisa di klaim oleh asuransi komersial, namun JKN meng-cover jenis penyakit kanker, bedah jantung, hingga dialisis (gagal ginjal).

Kelebihan BPJS – Kelemahan Asuransi Swasta

Pertama, preminya sangat murah. Sebagaimana saya jelaskan di atas, peserta BPJS setiap bulannya hanya diwajibkan membayar iuran, mulai dari Rp 25.500 (kelas III), Rp 42.500 (kelas II), sampai Rp 59.500 (kelas I). Berbeda dengan di asuransi swasta. Di tempat saya bekerja; Allianz misalnya, untuk rawat inap PLAN-B (biaya kamar Rp 150.000) saja pertahun minimal Rp 1 juta. Kalau dibayar per bulan lebih mahal lagi.

Kedua, tidak ada pre – existing condition (kondisi sakit sebelumnya). Semua orang, baik yang sakit maupun yang sehat bisa mendaftar BPJS. Berbeda dengan asuransi swasta yang mensyaratkan pre-existing kondition. Orang yang sudah terkena penyakit kalau pun bisa daftar pasti preminya lebih mahal, atau bahkan malah ditolak.

Ketiga, tidak ada medical check-up. Karena tidak ada pre-existing condition sebagaimana dijelaskan di atas, maka untuk daftar BPJS juga tak perlu ada medical chek up. Berbeda dengan asuransi swasta. Untuk beberapa kasus di sini diwajibkan medical chek up.

Keempat, tidak ada batasan plafond. Semua biaya dan berapa pun perawatan dijalani akan ditanggung semuanya oleh BPJS, asalkan sesuai dengan ketentuan dan standar yang sudah ditentukan BPJS (nah, ini plafond-nya BPJS). Berbeda dengan asuransi swasta yang memberlakukan plafond tertentu baik pada jumlah hari rawat inap maupun besaran biayanya.

Kelemahan BPJS – Kelebihan Asuransi Swasta

Pertama, prosedurnya boleh dibilang agak panjang. Untuk berobat, peserta BPJS tidak bisa langsung menuju rumah sakit. Ia harus terlebih dahulu datang ke klinik setempat (faskes tingkat I). Jika dia mau ke rumah sakit faskes di atasnya, maka harus minta rujukan terlebih dahulu dari faskes I. Berbeda dengan asuransi swasta. Mau berobat di rumah sakit mana saja bisa, tanpa harus ada rujukan dari mana pun.

Kedua, tidak bisa berobat di sembarang rumah sakit. Peserta BPJS, selain harus melewati mekanisme rujuan tadi, ia juga harus berobat di rumah sakit yang telah bekerjasama dengan BPJS saja. Berbeda dengan asuransi swasta. Peserta asuransi swasta bisa berobat di semua rumah sakit. Bedanya kalau di rumah sakit yang bekerjasama dengan perusahaan asuransi tersebut dapat menggunakan kartu (cashless), sedangkan kalau di rumah sakit yang tidak bekerjasama dengan perusahaan asuransi tersebut diberlakukan sistem reimburse.

Ketiga, tidak bisa berobat di luar negeri. Yah, BPJS hanya beraku di dalam negeri. Berbeda dengan asuransi swasta yang pesertanya bisa berobat di semua rumah sakit di seluruh dunia. Misalnya produk ASKES Allianz yang bernama SmartMed, bisa untuk berobat di Indonesia, Singapura, dan Malaysia dengan sistem kartu. Untuk negara lain dengan sistem reimburse.

Keempat, bisa jadi ngantri. Karena banyaknya peserta BPJS dan terbatasnya rumah sakit yang melayani, maka seringkali terjadi antrian. Dalam beberapa kasus, terkadang peserta BPJS terkesan dinomorduakan. Berbeda dengan peserta asuransi yang mudah untuk memilih rumah sakit, dan seringkali terkesan lebih diprioritaskan.